Die Pflegeversicherung zwischen heftiger Kritik und zaghaften Nachbesserungen

Als die Pflegeversicherung (SGB XI) 1995 ins Leben gerufen wurde, pries der damalige Arbeitsminister Blüm sie als eine adäquate Antwort auf das gestiegenen Pflegerisiko für ältere Menschen in der Gesellschaft, die den demographischen Veränderungen des kommenden Jahrhunderts gerecht werde. Seit dem hat es viel Kritik von Betroffenen, Leistungsanbietern und Verbänden an der neuen Stütze der Sozialversicherung gegeben. Die jetzt vorgelegten Änderungen der grünen Gesundheitsministerin Fischer, die sich nur auf eine Neuregelung der Tages- und Nachtpflege beziehen und den Zugang zur Kurzzeitpflege erleichtern sollen, gehen jedoch nicht weit genug und ignorieren die Hauptkritikpunkte, die in der vierjährigen Pflegepraxis offensichtlich wurden.

Die Situation sowohl in der häuslichen Alten- und Krankenpflege als auch in den Pflegeheimen hat sich seit der Einführung der Pflegeversicherung grundlegend verändert. Die negativen Auswirkungen der Versicherung ergeben sich vor allem aus dem vorherrschenden Primat der Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Ich möchte hier vor allem auf einige Aspekte aus dem Alltag der Betroffenen - sowohl von Bedürftigen als auch von Pflegekräften - eingehen. Diese Einschätzung stützt sich besonders auf Erfahrungen, die in der häuslichen Krankenpflege in der Großstadt gesammelt wurden und durch den Austausch mit Institutionen im Bereich der Altenpflege in Frank-furt am Main ergänzt wurden.

Ganzheitliche Pflege und Betreuung oder Teilkaskoprinzip und Fließbandarbeit?

Die Einführung der Pflegeversicherung weckte die Hoffnungen vieler Älterer Menschen und Behinderter, endlich eine Erleichterung im Alltag zu erfahren. Doch schon bei der Einstufung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst wird diese Hoffnungen bitter enttäuscht. Viele AntragstellerInnen werden erst gar nicht als Bedürftig eingestuft, andere - häufig schwerstkranke Menschen - landen in der untersten Pflegestufe und erhalten nur Minimalleistungen. Aus der Sicht der Angehörigen und des Pflegepersonals sind diese Entscheidungen oft nicht nachzuvollziehen, da sie sich eher an äußerlichen Merkmalen orientieren (z.B. welche Tätigkeiten kann die bedürftige Person alleine verrichten?) als an den pflegerischen Notwendigkeiten vor Ort und an den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen. Daß der Medizinische Dienst bereits die erste Hürden im System der Wirtschaftlichkeit darstellt, verwundert indessen nicht. Hat er doch nach Angabe der Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände den inoffiziellen Auftrag aus Bonn, mit der Anerkennung der Bedürfigkeit sparsam zu verfahren.

Ein weiteres grundsätzliches Defizit der Versicherung ist die Festlegung der Bedürftigkeit auf Menschen mit körperlichen Gebrechen. Der besondere Bedarf geistigbehinderter, psychischkranker und altersdementer Menschen wird weder bei der Bedürfigkeitsprüfung noch bei dem Leistungsangebot berücksichtigt. Der Anspruch auf einen ganzheitlichen Begriff der Pflege- und Hilfsbedürftigkeit wird von vornherein verworfen, Bedürftige werden somit ausgegrenzt.

Doch ist ein Antrag auf Leistungen erst einmal durchgeboxt, wie sieht es mit der Befriedigung der individuellen menschlichen Bedürfnisse aus? Die Abrechnung der Pflegeversicherung erfolgt nach dem Modulsystem, d.h. für jede geleistete Tätigkeit muß ein entsprechendes Modul abrechenbar sein. Beim Abschluß von Pflegeverträgen zwischen PatientInnen und den Pflegediensten wird in der Regel mit Berücksichtigung auf ein stark begrenztes Budget eine eher minimale Bandbreite an Leistungsmodulen (z.B. große Pflege, Einkauf, einfache Mahlzeitenzubereitung etc.) vereinbart, die pro Pflegeeinsatz erbracht werden sollen. Unter dieser vorgegebenen Einschränkung der Tätigkeiten kann das Pflegepersonal vor Ort nicht auf besondere Notlagen oder Bedürfnisse der Patienten eingehen. Geht es der oder dem Betroffenen kurzfristig gesundheitlich schlechter, wird sie oder er aufgrund des erhöhten Pflegeaufwands unter immensen Zeitdruck versorgt, da der größere Aufwand nicht vorgesehen und somit auch nicht abrechenbar ist. Eine kurzfristige, der Situation angemessenen Erweiterung der Pflege ist kaum möglich, Rehabilitation und gesundheitserhaltende Maßnahmen können in diesen Fällen kaum geleistet werden. Dabei könnte in solchen Fällen durch Prävention hohe Folgekosten (z.B. durch Krankenhausaufenthalte) vermieden werden.

Das Modulsystem berücksichtigt außerdem nicht die spezielle Situation der PatientInnen, d.h. eine Leistung an einem immobilen Menschen der höchsten Pflegestufe, die ein vielfaches an Zeitaufwand erfordert, wird genauso bezahlt, wie die gleiche Leistung an mobileren PatientInen der Pflegestufe I. Wird das Budget der teilkasko Pflegekasse überschritten, weil der eigentliche Pflegebedarf wesentlich höher angesetzt werden muß, sind die Betroffenen oder die Familienangehörigen gezwungen, den fehlenden Betrag aufzubringen. Für viele Familien bedeutet das die schwere Entscheidung zum Sozialamt zu gehen oder die Unterversorgung des Angehörigen in Kauf zu nehmen. In solchen Lagen entstehen gerade in der Anonymität einer Großstadt menschenunwürdige Zustände, denen die Pflegekräfte oft hilflos ausgeliefert sind.

Im SGB XI sind außerdem keinerlei Leistungen berücksichtigt, die im Rahmen einer psychosozialen Betreuung bei vielen PatientInnen notwendig sind. Gerade bei alleinstehenden Menschen ist die Pflegekraft häufig die Einzige Bezugsperson und der Kontakt zur Außenwelt. Die Leistungen der Pflegeversicherung decken diesen Bereich nicht ab. Der Zeit- und Konkurrenzdruck in der häuslichen Pflege tut ein übriges, um die Alten- und Krankenpflege auf ein für die physische Versorgung der PatientInnen notwendiges Leistungsminimum zu reduzieren. Die psychischen Bedürfnisse der Patienten bleiben auf der Strecke.

Es ist kein Zufall, daß sich Vorfälle von Gewalt von Pflegekräften gegenüber Bedürftigen sowohl zu Hause als auch in Heimen häufen. Die Pflege steht unter finanziellem Druck. Auch die Versorgung in den Pflegeheimen ist rein ökonomischen Sachzwängen unterworfen. Das Pflegepersonal ist aufgrund von Unterbesetzung chronisch überfordert, qualifiziertes Personal steht immer seltener zur Verfügung. Die Pflege in Altenheimen verkommt allmählich zur Fließbandabfertigung.

Qualifizierte Buchführung statt professioneller Pflege

Im Gegensatz zu den Pflegeleistungen, die für die Krankenkasse erbracht werden, können Leistungen, die über Pflegeversicherung abgerechnet werden, auch von ungelernten Kräften erbracht werden (diese arbeiten häufig zu Niedriglöhnen oder sind als DM 630,-/DM 530,- Honorarkräfte beschäftigt). Durch diese Öffnung des Pflegesektors für unqualifizierte Kräfte wird das Berufsbild in der Alten- und Krankenpflege ausgehöhlt und die professionelle Krankenpflege dem Diktat der Kostenersparnis und des verschärften Wettbewerbs unterworfen. Diese Entwicklung führt dazu, daß in Zukunft der Pflegestandard stetig heruntergeschraubt und der Pflegebereich für den zweiten und dritten Arbeitsmarkt attraktiv gemacht wird. Viele qualifizierte Mitarbeiter leiden sehr stark unter diesem Konkurrenzdruck und sind unter den vorherrschenden Arbeitsbedingungen nicht in der Lage, eine ihrem Berufsbild und ihren Fähigkeiten entsprechende befriedigende Arbeit auszuführen.

Mit der Einführung der Pflegeversicherung hat sich der Aufwand an Dokumentation für die Pflegekräfte stark erhöht. Auf Leistungsnachweisen müssen die Module genau eingetragen werden, ein zusätzlicher Pflegebericht muß genau Aufschluß über den Pflegeeinsatz geben. Die Kassen verlangen mit dem Argument der Qualitätssicherung eine detaillierte Aufstellung aller Maßnahmen. Die Folge davon ist, daß sich Pflegekräfte mehr mit der Buchführung beschäftigen müssen als mit den PatientInnen selbst. Das Argument der Qualitätssicherung hingegen kann von seiten der Kassen nicht ernst genommen werden, weil mit der Einführung des SGB XI der Pflegebereich ja gerade für unqualifizierte Kräfte geöffnet wurde. Viel mehr gibt die Fülle von Formalitäten, die jetzt im Pflegebereich den Arbeitsalltag bestimmen, den Kassen die Möglichkeit, die Pflegedienste zu kontrollieren und unter Druck zusetzen. Die Konkurrenz in diesem Sektor tut das Übrige. Der Entzug der Kassenlizens durch die Kassenvereinigung bedeutet in der Regel das Aus für einen Pflegebetrieb.

Der Markt demoliert das Gesundheitswesen

Seit der Einführung der Pflegeversicherung häufen sich Berichte in den Medien über Mißhandlungen in Pflegeheimen oder über Betrügereien und Profitgier von privaten Pflegediensten. Schwarze Schafe gibt es durchaus auch im Pflegebereich. Sie sind willkommen, um ihnen die Schuld für die Fehler des Systems in die Schuhe zu schieben. Und da es dort keine starke Lobby gibt, ist es leicht von Fall zu Fall ein Bauernopfer zu bringen, um die Öffentlichkeit zu beruhigen. Dabei sollte es nicht verwundern, wenn durch die Gesetze des Marktes auch im Pflegebereich Kräfte geweckt werden, die schon lange in anderen Bereichen des Gesundheitswesens (und nicht nur dort) ihre faulen Früchte tragen. Wenn Konkurrenz das Geschäft belebt, geht es den PatientInnen dreckig. Die einzelnen Leistungsanbieter im Sektor Gesundheit versuchen jeweils für sich die größte Scheibe des Kuchens abzuschneiden, und denken gar nicht daran, ob diese Mittel an anderer Stelle nicht nachhaltiger im Sinne der PatientInnen investiert werden könnten. Welche Interessengruppen dabei am besten abschneiden braucht hier nicht erwähnt zu werden. Dieser Umstand oder besser Mißstand wird jedoch durch keine zaghafte Reform im Gesundheitswesen zu ändern sein. Auch die geplanten Nachbesserungen bei der Pflegeversicherung führen nicht in diese Richtung und lassen lediglich auf eine leichte Verbesserung der Situation der pflegenden Angehörigen (zu 90 % leisten Frauen diese Arbeit) hoffen. Unangetastet bleiben jedoch die übermäßigen gesetzlichen Reglementierung im SGB XI, die weder den individuellen Bedürfnissen der Patienten noch dem Anspruch einer professionellen Kranken- und Altenpflege gerecht werden können. Angesichts der vielfältigen Kritik an der Pflegeversicherung stellt sich nun die Frage, ob nicht der gesellschaftliche Anspruch an die Versorgung alter, behinderter und chronisch kranker Menschen neu diskutiert und definiert werden muß. Den Aufbruch hin zu einer angemessenen menschlichen und individuellen Versorgung dieser Bevölkerungsgruppe kann sich unsere Gesellschaft sicherlich leisten, wenn sie nur will. Ohne eine grundlegende Neugestaltung des Gesundheitswesens und eine konsequente Umverteilung des gesellschaftlichen Reichtums wird dieser neue Weg aber nicht begehbar sein.